病例资料：
***，男，20岁，未婚。
发热1周，头痛、头晕3天入院。
7天前开始出现发热，最高39.5c，伴畏寒，无寒战，开始无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无流涕，无咽痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等尿路刺激症状，无皮疹，无关节疼痛，无神志改变。3天前开始出现头痛，伴有头晕，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，在当地医院按上感治疗3天，具体用药不祥，仍反复发热，症状无缓解来我科就诊。
查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
肝肾功电解质血糖均正常。
与入院当日行腰穿结果如下：
外观清亮，测颅内压 250mm水柱脑脊液 Igg>108mg/l。
给予治疗10天，脱水降颅压，甘露醇、甘油果糖，更昔洛韦抗病毒地塞米松5mg（2天），头孢曲松 2g qd，患者症状改善，无发热，头痛明显减轻。
10天后复查如下：
再次复查腰穿结果：外观清亮，颅内压 265mm水柱。
从患者病史、体查、脑脊液及治疗情况来看，初一看考虑病毒性脑膜炎，但是也有不符合的地方，就是脑脊液细胞数偏高，糖及氯化物偏低，而且总蛋白量也比较高，结合血沉及cRP结果又提示结核性脑膜炎，但是结核没有针对性的治疗血液及脑脊液的好转没有这么快。楼主说一波三折，基本上不是病毒性脑膜炎，因为病脑为自限性疾病，好转后一般无波折。所以综合分析，该患者考虑：1.伤寒性脑膜炎，理由是高热，寒战不明显，血常规白细胞不高，嗜酸为0，脑脊液也比较符合伤寒改变，例外头孢曲松的治疗效果也不错，间接支持。2.自身免疫性脑膜炎待排，脑脊液Igg高，且该患者用了激素后血液及脑脊液指标迅速改善。3.例外要注意是否有肿瘤可能，由于没有提供头颅影像的资料所以不好判断。建议提供血培养、脑脊液细菌培养、脑脊液墨
sss429
+1
特点:男，20岁，未婚。
发热1周，头痛、头晕3天入院。最高39.5c，畏寒，头痛，伴有头晕，呕吐2次。
查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
检查略
考虑，1，结核脑？2自身免疫性脑炎？
检查，结核排查，脑脊液结核培养，Tspot，自身免疫性抗体，脑部mR。
治疗，在原来治疗上，有经济能力家用丙球
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颅内感染（脑膜炎）明确，病原需考虑:细菌，病毒，结核，隐球菌。抗细菌+抗病毒+对症后似乎有效，但是既然题主提到了“一波三折”，那么就得重点考虑细菌和病毒之外的原因了。
赌一把吧，隐球菌性脑膜炎。
不典型的结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎从脑脊液常规生化没有很特异性的差异。涂片墨汁染色找隐球菌虽然很简单，但是阳性率并不太高，印象中仅有65%左右。离心后洗涤涂片、培养均可可提高一点点阳性率，但是还是隐球菌荚膜抗原检测最简单粗暴，特异性高，还可以作为疗效评判指标，几乎可以和PcT在细菌性感染中的意义等同。
期待培养和隐球菌荚膜抗原检测的结果打脸
病史摘要:
1.男，20岁，既往体健，本次急性起病；
2.发热1周，头痛、头晕3天；最高体温39.5c。先发热，后头痛、呕吐，曾在当地医院治疗。
3.查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；
4.辅检:血常规血沉:30mm/h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；
脑脊液检查:
脑脊液压力增高；
脑脊液常规:有核细胞 309106/L 多核占 30%单核 70%；
脑脊液生化:蛋白糖正常范围，氯化物初始脑脊液涂片？血培养？头颅cT或mR?胸部影像学？
从上述资料，该患者诊断中枢神经系统感染/炎症可以成立。
待续......
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s感染主要鉴别诊断：
1.细菌性脑膜炎:该患者外周血wBc、脑脊液细胞数均不太高，糖正常，不符合典型细菌性脑膜炎表现，但不排除已接受治疗（即所谓的部分治疗的化脑），也不排除**型细菌所致脑膜炎，如伤寒性脑膜炎（虽然少见，但是患者血wBc不高、eos两次为0，不知道是否有相对缓脉、脾大等情况）。
2.病毒性脑膜炎:多考虑疱疹病毒，一般不至于引起脑脊液细胞数达250以上，血沉、cRP高不好解释，不太支持。
3.结核性脑膜炎:血wBc、脑脊液检查比较符合，但结核性脑膜炎一般起病隐袭，罕见发热7天这么具体，低热为主，不太符合。
4.隐球菌脑膜炎:多有流行病学史，接触鸽子、鸽粪，常有肺部病灶，免疫力低下者如aIDs患者好发，突出症状是头痛，脑脊液压力高。目前除脑脊液压力仍高外，无证据支持。
5.脑脓肿:需靠颅脑影像学检查。
总之，还是倾向于细菌性脑膜炎，即部分治疗的细菌性脑膜炎或**型细菌所致脑膜炎如伤寒性脑膜炎。患者经头孢曲
还是要交代其他检查结果:初始脑脊液涂片、血培养、头颅cT或mR、胸部影像学及痰涂片等。
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