患者男性，50岁，因“发热10天”入院。
现病史：患者于10天前起无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达40c，伴全身肌肉酸痛、疲倦、乏力、口干、食欲下降，稍咳嗽，无鼻塞、流涕，无胸痛、气促，无腹痛、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无广泛出血性皮疹；6天前曾解黄色烂便，无黏液脓血便，服“中药”2天后大便恢复正常（具体不详）。一直在附近卫生站治疗（具体诊治不详），用药后可退热，但数小时后体温又升高，发热以夜间及早上明显。因病情反复，遂到我院就诊，门诊拟“肺炎？”收入我科。起病后，患者精神欠佳，小便正常，体重下降2～3kg。
既往史：数年前曾因“斜疝”在外院行手术治疗
个人史：嗜烟、酒10余年。
入院查体：体温40c，脉搏110次／分，呼吸20次／分，血压110／80mmhg。急性面容；右上肢近端可见皮疹，右侧腹股沟区见一长约3cm手术瘢痕，耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜充血，咽充血。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心界不大，心率110次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，murphy征（－），双肾区、肝区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：第一天：血常规：PLT43109／L，余正常；尿常规：正常；生化八项：钙1.9m摸l／L，余正常；外周血涂片找疟原虫阴性。
第二天：胸片：支气管炎；心电图：窦性心律，非特异性室内传导延迟，不完全性右束支传导阻滞。
第三天：血常规：PLT74109／L，余正常；DIc套餐：PTInR1.18，余正常；血脂四项：ch2.1m摸l／L，Tg2.5m摸l／L，hDL‐c0.2m摸l／L，余正常；肝功全套：aLT136Iu／L，ggT73Iu／L，TP57.8g／L，aLB32g／L，asT155Iu／L，a／g1.2，余正常；胆碱酯酶（che）2783u／L；肝炎免疫全套：hBsag（＋），hBcab（＋），余正常；usR、hIV‐ab、抗结核抗体（－）；PPD试验（－）；风湿三项：cRP75.5mg／L，RF（类风湿因子）及aso（抗链球菌溶血素“o”）正常；c3、**、Igg、Iga、Igm、ds‐Dna、esR均正常；肿瘤标志物阴性；腹部B超：肝内外胆管轻度扩张，壁增厚，胆囊壁增厚、毛糙，脾、肾、输尿管、膀胱未见异常。
第四天：血常规：正常；肥达试验（－），外斐试验（－）；血培养及登革热抗体结果未回（后结果回报均为阴性）；上腹部cT：肝左叶内胆管轻度扩张，双侧胸膜增厚。
入院诊断：发热查因：感染性发热？
治疗经过：入院后予以头孢呋辛（西力欣）、左氧氟沙星（左克）抗菌，利巴韦林（病毒唑）抗病毒及对症支持治疗；入院后第4天患者热退。
请问：1.该病人考虑诊断什么？
2.本例发热原因是什么？是感染性发热还是非感染性发热？
3.需要进一步做哪些检查以明确诊断？
最后希望觉得有趣的大佬打赏叮当，小弟看上商城一本书，奈何叮当不够
最后编辑于2018-04-06
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zxz068
发布于2018-04-05
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患者，男性，50岁。畏寒、发热，最高T40c，提示感染性发热。但畏寒、发热，伴全身肌肉酸痛、乏力，倾向于病毒感染。发热以夜间及早上明显，需警惕恶性淋巴瘤。
该例最为突出的临床特点为畏寒、高热，伴PLT显著减少，其畏寒、发热原因，需考虑以下疾病：发热伴血小板减少综合征，流脑，肾综合征出血热，TTP，aIDs，恶性淋巴瘤等疾病。
但患者wBc正常，可除外流脑。其尿常规正常，可除外肾综合征出血热。患者微血管病性溶血性贫血，尿常规正常，可除外TTP。hIV（-），可除外aIDs。
患者血生化示肝损害，乙肝病毒标志物阳性，提示乙肝病毒携带者及乙肝。患者畏寒、发热，伴血小板减少，右上肢近端皮疹，且胸片示支气管肺炎，需除外肺炎支原体感染。
患者腹部超声示肝内外胆管轻度扩张，需考虑胆管内结石、寄生虫和胆管壁肿瘤，胆管炎，胆管壁受压性胆管扩张等。
患者入院后经联合抗感染及抗病毒治疗第4天热退，且血常规恢复正常。其相关检测肥达试验（-），可除外伤寒及副伤寒。而外斐试验（-），可除外斑疹伤寒及恙虫病等立克次体病原体感染所致传染病。
患者发病病程10d，以畏寒、高热伴血小板减少为主要临床特征，经抗感染及抗病毒治疗4天后，短时间内退热，且血常规恢复正常。尽管患者影像学提示肝内外胆管轻度扩张，结合患者无黄疸，可除外梗阻性胆管炎以及重症胆管炎所致血小板减少。
该例患者畏
，曾解黄色烂便；无黄疸、腹痛、呕吐、尿频、尿急、尿痛等不适。③查体：耳后、腋窝、会阴等处未见焦痂，全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜充血，咽充血，心、肺及腹查体未见明显异常（murphy征阴性，肝区无叩痛）。④辅助检查：3次血常规均未见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血培养阴性，不支持细菌性感染。外周血涂片找疟原虫、肥达试验、外斐试验、usR、hIV‐ab、抗结核抗体、PPD试验及登革热抗体均为阴性，排除了某些特殊病原体感染的可能。肝炎免疫全套示hBsag（＋）、hBcab（＋），提示乙型肝炎病毒感染，但病毒复制弱或基本停止。肝功能示aLT、asT、ggT均有升高。RF、aso、c3、**、Igg、Iga、Igm、ds‐Dna、esR均正常，不支持结缔组织病的可能。肿瘤标志物阴性，且影像学检查均未见占位性病变，不支持肿瘤性疾病。影像学（腹部B超、cT）结果显示肝内胆管扩张及胆囊壁增厚、毛糙，提示存在慢性胆道炎症，但目前病因尚不明确。胸片可见肺纹理稍增
